Diabetes mellitus:

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos

frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos

diferentes de DM debidos a una compleja interacción entre genética, factores

ambientales y elecciones respecto al modo de vida. Dependiendo de la causa de

la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser descenso de la

secreción de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la

producción de ésta. El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la

DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas

orgánicos, y supone una pesada carga para el individuo que padece la

enfermedad y para el sistema salud.

Clasificación

El espectro que va desde la tolerancia normal a la glucosa hasta la diabetes de tipo 1, tipo 2 y otros tipos

específicos de diabetes se muestra de izquierda a derecha. En la mayoría de los tipos,

el individuo atraviesa fases que van desde tolerancia normal a la glucosa, pasando por

alteración de la tolerancia a la glucosa hasta diabetes manifiesta. Las flechas indican

que en algunos tipos de diabetes las variaciones en la tolerancia a la glucosa pueden

ser bidireccionales. Por ejemplo, los individuos con diabetes de tipo 2 pueden volver la

categoría de alteración de la tolerancia a la glucosa con la pérdida de peso; en la

diabetes gravídica, la diabetes puede pasar a una alteración de la tolerancia a la

glucosa o incluso a tolerancia normal a la glucosa después del parto. La glucosa

plasmática en ayunas (FPG) y la glucosa plasmática (plasma glucose, PG) a las 2 h de

una sobrecarga de glucosa en los distintos grupos de tolerancia a la glucosa se

muestran en la parte inferior de la figura.

I. Diabetes de tipo 1 (destrucción de las células beta, que habitualmente provoca déficit

absoluto de insulina)

A. Inmunitaria

B. Idiopática

II. Diabetes de tipo 2 (varía entre resistencia a la insulina predominante con déficit

relativo de insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la

insulina)

III. Otros tipos específicos de diabetes

A. Defectos genéticos de la función de las células beta caracterizados por mutaciones

en:

1. Factor de transcripción nuclear del hepatocito (HNF) 4 (MODY 1)

2. Glucocinasa (MODY 2)

3. HNF-1 (MODY 3)

4. Factor promotor de insulina (IPF) 1 (MODY 4)

5. HNF-1 (MODY 5)

6. NeuroD1 (MODY 6)

7. DNA mitocondrial

8. Conversión de proinsulina o insulina

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina

1. Resistencia a la insulina de tipo A

2. Leprecaunismo

3. Síndrome de Rabson-Mendenhall

4. Síndromes de lipodistrofia

C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectomía, neoplasia,

fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa

D. Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma,

feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma

E. Inducida por fármacos o agentes químicos: Vacor, pentamidina, ácido nicotínico,

glucocorticoides, hormona tiroidea, diazóxido, agonistas adrenérgicos beta, tiazidas,

fenitoína, interferón alfa, inhibidores de proteasa, clozapina, antiadrenérgicos beta.

F. Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus, virus coxsackie

G. Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: síndrome del "hombre rígido",

anticuerpos contra el receptor de insulina

H. Otros síndromes genéticos que a veces se asocian a diabetes: síndrome de Down,

síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de Wolfram, ataxia de

Friedreich, corea de Huntington, síndrome de Laurence-Moon-Biedl, distrofia miotónica,

porfiria, síndrome de Prader-Willi

IV. Diabetes gravídica (GDM)

Abreviatura: MODY, diabetes de tipo adulto de comienzo en la juventud.

Fuente: Adaptado de la American Diabetes Association, 2008.

La DM de tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos que se suelen

caracterizar por grados variables de resistencia a la insulina, trastorno de la

secreción de ésta y aumento de la producción de glucosa. Diversos mecanismos

genéticos y metabólicos de la acción de la insulina, su secreción, o ambas,

generan el fenotipo común de la DM de tipo 2.

Dos aspectos de la clasificación actual de la DM difieren de las clasificaciones

previas.

 En primer lugar, se han vuelto obsoletos los términos diabetes mellitus

insulinodependiente (insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) y diabetes

mellitus no insulinodependiente (noninsulin-dependent diabetes mellitus,

NIDDM).

 Como muchos individuos con DM de tipo 2 acaban requiriendo

tratamiento con insulina para el control de la glucemia, el empleo del término

NIDDM generaba confusión considerable.

 Una segunda diferencia es que la edad ha dejado de emplearse como

 criterio en el nuevo sistema de clasificación.

Diagnóstico

El National Diabetes Data Group y la Organización Mundial de la Salud han

propuesto criterios diagnósticos para la DM,  basados en las

siguientes premisas: 1) el espectro de la glucosa plasmática en ayunas (fasting

plasma glucose, FPG) y la reacción a una carga oral de glucosa varían entre los

individuos normales, y 2) la DM se define como nivel de glucemia al que ocurren

las complicaciones específicas de la diabetes más que como desviaciones a partir

de una media basada en la población. Por ejemplo, la prevalencia de la

retinopatía en los amerindios estadounidenses (específicamente los pimas)

empieza a incrementarse a una FPG que pasa de 6.4 mmol/L (116 mg/100 ml)

 Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus.

Síntomas de diabetes más concentración de glucosa sanguínea al azar

 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml)a o bien

Glucosa plasmática en ayunas 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml)b o bien

Glucosa plasmática a las 2 h 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) durante una prueba de

tolerancia a la glucosa.

Se define como "al azar" la extracción sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde

la última toma de alimento.

b Se define como "ayunas" la ausencia de ingestión calórica durante al menos 8 horas.

c Esta prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75

g de glucosa anhidra disuelta en agua; no se recomienda en la práctica clínica

sistemática.

Nota: en ausencia de hiperglucemia inequívoca y descompensación metabólica aguda,

deberán confirmarse estos criterios mediante repetición de estos estudios en un día

distinto.

Factores de riesgo de diabetes mellitus de tipo 2

Antecedentes familiares de diabetes (p. ej., progenitor o hermano con diabetes de

tipo 2)

Obesidad (BMI 25 kg/m2)

Inactividad física habitual

Raza o etnicidad (p. ej., afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio,

ascendencia asiática, isleño del Pacífico)

IFG o IGT previamente identificados

Antecedentes de GDM o nacimiento de un niño que pesa >4 kg

Hipertensión (presión arterial 140/90 mmHg)

Concentración de colesterol de HDL 35 mg/100 ml (0.90 mmol/L), concentración de

triglicéridos 250 mg/100 ml (2.82 mmol/L) o ambas cosas

Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans

Antecedentes de enfermedad vascular

Nota: BMI, índice de masa corporal; IFG, trastorno de la glucosa en ayunas; IGT,

trastorno de la tolerancia a la glucosa; GDM, diabetes mellitus gestacional; HDL,

lipoproteína de alta densidad.

Fuente: Adaptado de American Diabetes Association, 2008.

Acción de la insulina

Biosíntesis

La insulina es producida por las células beta de los islotes pancreáticos. Inicialmente se sintetiza como un polipéptido precursor con una única cadena de 86 aminoácidos, la preproinsulina.

 El procesamiento proteolítico posterior elimina el péptido señal amino terminal, generando la proinsulina.

La proinsulina está emparentada en su estructura con los factores de crecimiento afines a la insulina I y II, que se unen débilmente al receptor de insulina.

 La escisión de un fragmento interno de la proinsulina de 31 residuos genera el péptido

C y las cadenas A (de 21 aminoácidos) y B (30 aminoácidos) de la insulina, unidas entre sí por puentes

disulfuro.

 La molécula de insulina madura y el péptido C se almacenan juntos y se segregan simultáneamente

desde los gránulos secretorios de las células beta. Como el péptido C es menos sensible a la degradación

hepática que la insulina, constituye un marcador útil de la secreción de insulina y permite diferenciar la

insulina de origen endógeno y exógeno en el estudio de la hipoglucemia.

Secreción

La glucosa es el regulador esencial de la secreción de insulina por la célula beta pancreática, aunque también ejercen su influencia aminoácidos, cetonas, diversos nutrimentos, péptidos gastrointestinales y

neurotransmisores.

Acción

Una vez que se secreta la insulina hacia la sangre venosa portal, casi 50% de ella se degrada en el hígado. La insulina que no extrae el hígado llega a la circulación general.

Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus

Microvasculares

Enfermedades oculares

Retinopatía (no proliferativa y proliferativa)

Edema de la mácula

Neuropatías

Sensitivas y motoras (moneuropatías y polineuropatías)

Vegetativas

Nefropatías

Macrovasculares

Arteriopatía coronaria

Enfermedad vascular periférica

Enfermedad vascular cerebral

Otras

Del tubo digestivo (gastroparesia, diarrea)

Genitourinarias (uropatías y disfunción sexual)

Dermatológicas

Infecciosas

Cataratas

Glaucoma

Las complicaciones microangiopáticas de la DM de tipos 1 y 2 son el resultado de la hiperglucemia crónica.

Complicaciones oculares de la diabetes mellitus

La DM es la primera causa de ceguera entre los 20 y 74 años en Estados Unidos. La importancia de este

problema viene refrendada por el hecho de que los diabéticos tienen 25 veces más probabilidad de convertirse en sujetos legalmente ciegos que quienes no padecen DM. La ceguera es en esencia el resultado de la retinopatía diabética progresiva y del edema macular de importancia clínica. La retinopatía se clasifica en dos fases, proliferativa y no proliferativa. La retinopatía diabética no proliferativa suele ocurrir hacia el final del primer decenio de enfermedad o al principio del segundo y se caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos, manchas hemorrágicas y exudados algodonosos.